Desain formulir rekam medis harus komunikatif dan informasi menyimpan sangat diperlukan, rekam medis dalam hal hukum financial/kuangan penelitian pendidikan dan pendokumentasian. Puskesmas gondrong berniat mendesain ulang formulir rekam kesehatan rawat jalan dari sistem personal folder menjadi family folder dengan harapan mencapai target untuk peserta mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang tercantum dalam kartu keluarga. Desain ulang formulir rekam medis serta formulir rawat jalan berpatok dengan aspek anatomi, fisik dan isi sesuai dengan kebutuhan pengguna sehingga dapat digunakan oleh pihak-pihak yang berkepentingan. Peneliti meninjau desain formulir rawat jalan di Puskesmas Gondrong Kota Tangerang secara khusus mengidentifikasi dari ketiga aspek formulir rekam kesehatan. Metode peneilitian ini bersifat deskriptif. Populasi adalah formulir rekam kesehatan di poliklinik umum di Puskesmas. Hasil penelitian formulir rekam kesehatan berbentuk family folder aspek anatomi memperhatikan dari heading, introduction instruction dan close, dari aspek anatomi tidak ada judul formulir, tidak ada intruksi nomor rekam medis, tidak ada jenis alergi. Dari aspek fisik dilihat dari bahan, bentuk, ukuran, warna dan kemasan pada penelitian ini tidak ada nomer rekam medis, dari aspek isi cara pengisian ULC, spasi, tidak ada memberi tanda pada formulir. Dari aspek isi tidak ada tanggal/jam, tidak ada kode ICD, tidak ada tanda tangan dokter Saran di lakukan uji coba penggunaan perancangan rekam medis yang baru , evaluasi dan implementasi formulir .